Inscription à une formation

Pratiques réflexives : Groupe d’Analyse des Pratiques : faire équipe avec son patient tout au long de la prise en soins en définissant des objectifs clairs et motivants

Nom* :
Prénom* :
Adresse Mail* :
Adresse Postale* :
Code Postal* :
Ville* :
N° Tél* :
Date de naissance* : (JJ/MM/AAAA)
Mode d'inscription* : DPC
Payant (avec possibilité de demande d'indemnisation FIF-PL)
Salarié
Autre
N° RPPS* :
Adhérent SRON / SOSM ?* : Oui
Non
Commentaires supplémentaires :
Avez vous besoin d'une adaptation particulière en raison d'un éventuel handicap ? : Non
Oui
J'atteste avoir lu le règlement intérieur du SRON-Form* :